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路線事業者(特別積合せ貨物運送 特積み事業)





                                               (第1号様式)
        
                                        平成   年  月   日

     
       国土交通大臣 殿


                                  申請者の氏名
                                    
                                       住所


         旅客自動車運送事業運輸規則第38条第4項及び貨物自動車運送
         
         事業輸送安全規則第10条第4項の規定に基づく認定書


       今般、下記のとおり適性診断の認定を受けたいので、旅客自動車運送事業運
      
      輸規則第38第4項及び貨物自動車運送事業輸送安全規則第10条第4項の規
      
      定に基づき、関係書類を添えて申請します。


                             記


      1、名称及び主たる事務所の所在地


      2、適性診断の種別及び対象


      3、診断の実施に関する計画

       (1) 診断を実施する組織

       (2) 診断を実施する場所

       (3) 適性診断の項目及び実施事項


      4、経理に関する事項


      5、その他必要と認める事項





              
            
            
                       添 付 資 料 一 覧 表


      1、定款及び登記簿謄本


      2、組織図


      3、職員名簿


      4、適性診断業務を行うための経理的基礎(財務諸表)


      5、適性診断業務実施規程

       @ 診断の種類及び対象
 
       A 診断の内容

       B 診断の実施体制

        ・ 実施計画

        ・ 診断を行う者等の要件

        ・ カウンセラー等教育・訓練計画

        ・ 対象地域、料金、実施日  等

      6、適性診断業務実施要領

       診断の処理方法、実施方法、手続き  等

      7、適性診断に関する資料

       @ 診断の種別、項目及び内容

       A 診断結果の判別性を示すデータ等

       B 診断結果の信頼性を示すデータ等

       C 診断結果に応じた、事故防止のためのコメントの内容
    
       D その他

   

 



                                   
            (第3号様式)


                                         国自総第      号





                 認  定  書



           平成    年     月   日付け申請のあった適性診断については
             
           旅客自動車運送事業運輸規則第38条の2項第2項及び貨物自動車運

           送事業輸送安全規則 第10条 第2項の規定に基づき、  平成   
 
           年    月    日付けで認定する。


     
             平成    年    月    日



                     国土交通大臣







 

                    

 


                                               (第2号様式)

                    
                                    平成   年   月    日



            国土交通大臣 殿


                                     申請者の氏名
                                      
                                          住所




          旅客自動車運送事業運輸規則第38条第4項及び貨物自動車運送

          事業輸送安全規則第10条第4項の規定に基づく認定の変更申請




        今般、 下記のとおり適性診断の変更認定を受けたいので、旅客自動車運送

      事業運輸規則第38条第4項及び貨物自動車運送事業輸送安全規則第10条第

      4項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。



                              記



        変更を生じた個所





       (新旧を記入すること)







 
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